Μετά την ταυτοποίηση της βλάβης ως κακόηθες μελάνωμα πρέπει να γίνεται η σταδιοποίηση της νόσου. Με την κλινική εξέταση και τις απεικονιστικές, κυρίως ακτινολογικές, μεθόδους, διερευνάται εάν υπάρχουν ενδείξεις για λεμφαδενικές ή συστηματικές μεταστάσεις. Συστηματικές ή απομακρυσμένες μπορούν να παρουσιασθούν σε όργανα όπως οι πνεύμονες, το ήπαρ, τα οστά, ο εγκέφαλος ή άλλα όργανα. Αναλόγως με το στάδιο που φαίνεται να βρίσκεται η νόσος, ακολουθεί η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.Μετά την ταυτοποίηση της βλάβης ως κακόηθες μελάνωμα πρέπει να γίνεται η σταδιοποίηση της νόσου. Με την κλινική εξέταση και τις απεικονιστικές, κυρίως ακτινολογικές, μεθόδους, διερευνάται εάν υπάρχουν ενδείξεις για λεμφαδενικές ή συστηματικές μεταστάσεις. Συστηματικές ή απομακρυσμένες μπορούν να παρουσιασθούν σε όργανα όπως οι πνεύμονες, το ήπαρ, τα οστά, ο εγκέφαλος ή άλλα όργανα.
Αναλόγως με το στάδιο που φαίνεται να βρίσκεται η νόσος, ακολουθεί η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.Η θεραπευτική προσέγγιση διακρίνεται κυρίως σε τρία σκέλη:
- τη θεραπεία της πρωτοπαθούς βλάβης που αποτελεί την ευρεία, θεραπευτική, συμπληρωματική τοπική εκτομή,
- την αντιμετώπιση των επιχώριων λεμφαδένων και
- τη χορήγηση ή όχι συστηματικής φαρμακευτικής θεραπείας για τυχόν μεταστατική νόσο.Η θεραπεία του μελανώματος ξεκινά με την τοπική εκτομή του. Επειδή το μελάνωμα συχνά παρουσιάζει μικροσκοπικές μεταστάσεις στο δέρμα κοντά στο πρωτοπαθές μελάνωμα, τις λεγόμενες δορυφόρες μεταστάσεις, χρειάζεται να αφαιρεθεί επιπλέον 1 ή 2 εκ. μακροσκοπικά φυσιολογικό δέρμα γύρω από την ουλή της διαγνωστικής βιοψίας ή, εάν δεν έχει αφαιρεθεί πλήρως κατά τη διαγνωστική βιοψία, γύρω από το ίδιο το μελάνωμα. Η εκτομή αυτή πρέπει να φτάσει έως την υποκείμενη περιτονία του μυός. Έτσι μειώνεται η πιθανότητα για τοπική υποτροπή της νόσου στο μέλλον. Αναλόγως με το μέγεθος και τη θέση του ελλείμματος που δημιουργείται από την ευρεία εκτομή του μελανώματος, μπορεί να χρειαστεί πλαστική αποκατάσταση με δερματικό κρημνό ή μόσχευμα.Το δεύτερο σκέλος της θεραπείας αφορά στην αντιμετώπιση των περιοχικών ή επιχώριων λεμφαδένων.
Όταν το μελάνωμα εντοπίζεται στο άνω ή κάτω άκρο η συνηθισμένη επιχώρια λεμφαδενική ομάδα βρίσκεται στη μασχαλιαία και στη βουβωνική περιοχή αντίστοιχα. Όμως όταν εντοπίζεται στον κορμό ή στην περιοχή του τραχήλου και της κεφαλής είναι απρόβλεπτο που θα δώσει λεμφαδενικές μεταστάσεις. Το σπινθηρογράφημα λεμφαγγείων συμβάλλει στην ακριβή εντόπιση της θέσης των επιχώριων λεμφαδένων σε κάθε ασθενή, αναδεικνύοντας και αυτούς, που βρίσκονται σε μη-κανονική ή μη-προβλεπόμενη λεμφαδενική ομάδα. Η απεικόνιση λεμφαδένων στο συγκεκριμένο σπινθηρογράφημα δείχνει τη θέση των επιχώριων λεμφαδένων, αλλά όχι και την ύπαρξη ή μη διήθησης τους. Κλινικά και σε μερικές περιπτώσεις με υπερηχογράφημα εκτιμάται εάν υπάρχουν διογκωμένοι επιχώριοι λεμφαδένες. Αν αποδειχθεί η ύπαρξη μετάστασης μετά από κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση ενός επιχώριου ψηλαφητού λεμφαδένα τότε τίθεται η ένδειξη για ριζικό θεραπευτικό λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής. Παλιότερα πολλοί ασθενείς με κλινικά εντοπισμένο μελάνωμα, δηλαδή χωρίς να υπάρχουν μεταστάσεις κατά την κλινική εξέταση και τον απεικονιστικό έλεγχο, υποβαλλόταν σε προφυλακτικό λεμφαδενικό καθαρισμό. Όμως στο περίπου 80% των ασθενών που υποβλήθηκαν στην επέμβαση αυτή, οι λεμφαδένες που αφαιρέθηκαν ήταν ελεύθεροι νόσου και συνεπώς γινόταν μια μεγάλη εγχείρηση με πιθανές επιπλοκές χωρίς όφελος για τον ασθενή.
Σήμερα μπορούμε να αναγνωρίζουμε το 20% των ασθενών που έχουν μεταστάσεις στους λεμφαδένες με μια μικρή επέμβαση, τη βιοψία λεμφαδένα φρουρού. Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού εφαρμόστηκε για πρώτη φορά στην Ελλάδα από την Κλινική Χειρουργικής Ογκολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου το 1996. Ο λεμφαδένας φρουρός είναι ο λεμφαδένας της επιχώριας ομάδας που λαμβάνει πρώτος την λεμφική αποχέτευση της περιοχής του μελανώματος και συνεπώς στην περίπτωση λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι ο πρώτος που θα παρουσιάσει διήθηση. Η διεγχειρητική ανίχνευση και βιοψία του λεμφαδένα φρουρού καθορίζει την κατάσταση των επιχώριων λεμφαδένων. Όταν κατά την ιστολογική εξέταση ο λεμφαδένας φρουρός είναι ελεύθερος μεταστατικών κυττάρων δεν χρειάζεται περαιτέρω χειρουργική παρέμβαση στις λεμφαδενικές ομάδες. Μόνο όταν ο λεμφαδένας φρουρός παρουσιάζει μεταστατικά κύτταρα μπορεί να χρειαστεί αφαίρεση όλων των υπολοίπων επιχώριων λεμφαδένων (συμπληρωματικός ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός).
Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να συζητηθούν το όφελος και οι δυνητικές επιπλοκές του λεμφαδενικού καθαρισμού μεταξύ ιατρού και ασθενούς. Έτσι μόνο οι ασθενείς που πραγματικά μπορούν να έχουν όφελος από λεμφαδενικό καθαρισμό υποβάλλονται σε αυτή τη μεγάλη επέμβαση με δυνητικές επιπλοκές, όπως αυτές του τραύματος και το λεμφοίδημα. Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού συνδυάζεται συνήθως με την ευρεία (συμπληρωματική) εκτομή του μελανώματος και γίνεται τις περισσότερες φορές με γενική αναισθησία. Μερικές φορές μπορεί να γίνει με τοπική ή περιοχική (ραχιαία) αναισθησία. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός ωστόσο απαιτεί σχεδόν πάντα γενική αναισθησία.Στην περίπτωση που υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις, δηλαδή σε όργανα όπως οι πνεύμονες, το ήπαρ, τα οστά κλπ, ενδείκνυται η συστηματική φαρμακευτική θεραπεία.
Σε σπάνιες περιπτώσεις θα αποφασιστεί η χειρουργική αφαίρεση των δευτεροπαθών εστιών. Στην απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων κατά τη απεικονιστική σταδιοποίηση, η συμπληρωματική ή προληπτική συστηματική ανοσοθεραπεία (ipilumumab, nivolumab, pembroluzimab κ.α.) ή όταν υπάρχει μετάλλαξη στο γονίδιο BRAF, στοχευμένη θεραπεία (vemurafenib, dabrafenib, trametinib, κ.α.) δύναται να προσφέρει βελτίωση της έκβασης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή της νόσου, όπως σε αυτούς με διηθημένους λεμφαδένες. Ο σκοπός είναι της συμπληρωματικής ανοσοθεραπείας είναι η αύξηση τη της δράσης του ανοσολογικού συστήματος του ίδιου του ασθενή για την εξαφάνιση τυχών μικρομεταστάσεων, οι οποίες ακόμα και εάν δεν είναι κλινικά και απεικονιστικά αντιληπτές, μπορούν να δημιουργήσουν κανονικές μεταστάσεις στο μέλλον. Παρομοίως η συμπληρωματική στοχευμένη θεραπεία δύναται να σκοτώσει τα ακόμα μη αντιληπτά μεταστατικά μελανοκύτταρα.
Ειδική περίπτωση αποτελεί η αντιμετώπιση των καθ’ οδόν μεταστάσεων, δηλαδή των μεταστάσεων στα λεμφαγγεία που είναι καθ’ οδόν από την πρωτοπαθή εστία στους επιχώριους λεμφαδένες, για παράδειγμα από την κνήμη στη βουβωνική περιοχή. Οι θεραπευτικές επιλογές όταν ο αριθμός τους είναι περιορισμένος είναι συνήθως η χειρουργική αφαίρεση και η καταστροφή με λέιζερ. Όμως συχνά ο αριθμός είναι πολύ μεγάλος και η αφαίρεση τους είναι αδύνατον με τους τρόπους αυτούς, ενώ η συστηματική χημειοθεραπεία συνήθως δεν είναι τόσο αποτελεσματική. Όταν εντοπίζονται στο σκέλος μπορούν να χρησιμοποιηθούν μορφές περιοχικής χημειοθεραπείας που σχετίζονται με αυξημένη τοπικοπεριοχική και χαμηλή συστηματική συγκέντρωση φαρμάκων και ως εκ τούτου μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα με μειωμένη τοξικότητα. Η περιοχική χημειοθεραπεία του σκέλους μετά από αγγειακή απομόνωση (isolated limb perfusion) είναι το κλασσικό παράδειγμα τέτοιου είδους θεραπείας και γίνεται στον ελληνικό χώρο αποκλειστικά στην Κλινική Χειρουργικής Ογκολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου.